健診 人間ドックFAX予約

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予約前の確認事項

FAXでお申し込みいただける方

• 館山市・南房総市・鋸南町の国民健康保険をご利用の方
• 館山市・南房総市・鋸南町の後期高齢者医療をご利用の方
• 全額自費で受診される方

お電話での確認が必要な方

以下に該当する場合は、検査内容に制限が生じることがあります。FAXでは申し込まず、お電話でご相談ください。

• 保険組合・会社の補助を利用する方、掲載外の健診を希望する方
• 75歳以上で胃・大腸の同日検査、または鎮静を希望する方
• 1年以内の心疾患・脳卒中、3か月以内の腹部手術がある方
• 心疾患・糖尿病で治療中、透析中、または複数疾患で治療中の方
• 抗てんかん薬・血液をさらさらにする薬を服用中の方（薬は自己判断で中止せず、お電話ください）
• 妊娠中、産後3か月以内、または授乳中の方

FAX予約の流れ

１．申込書をダウンロード・印刷

ボタンからPDFをダウンロードし、A4用紙に印刷します。

２．必要事項を記入

希望コース、第1～第3希望日、受診者情報、保険情報、安全確認項目を記入します。

３．FAXを送信

送信前に番号を確認し、FAX 0470-25-5045 へ送信します。

４．当センターから確認のお電話

申込内容と予約枠を確認後、ご記入の電話番号へ連絡します。

５．予約確定

当センターから受診日をご案内し、双方で確認できた時点で予約確定となります。

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FAX予約申込書のご記入・送信時のお願い

• 黒のボールペンで、はっきりとご記入ください。
• 記入漏れや安全確認が必要な場合は、お電話で確認します。
• 保険証の写し、病名、詳しい治療内容は送信しないでください。
• Web・電話ですでに申し込んでいる場合は、重複して送信しないでください。

お電話でのお問い合わせ