外来・入院 個人の方
開示申請について
▼ ご本人さまによる申請
申請書
診療情報開示申請書を提出して下さい。
申請の際に必要な書類
・申請者本人の運転免許証や旅券（パスポート）など、顔写真・生年月日が確認できるもの
※ 閲覧や説明が必要な場合の開示の際に患者さまご本人以外に同席される方がいる場合は、同席申請書が必要になります。
※ 上記申請書のお取り寄せは、診療録管理室までご連絡をお願いいたします。
▼ ご本人さま以外による申請
申請書
診療情報開示申請書を提出して下さい。
申請の際に必要な書類
・申請者本人の運転免許証や旅券（パスポート）など、顔写真・生年月日が確認できるもの
・申請者と患者さまとの関係が確認できるもの（戸籍謄本または抄本、住民票、法定代理人であることが確認できるもの）
※ 閲覧や説明が必要な場合の開示の際に患者さまご本人以外に同席される方がいる場合は、同席申請書が必要になります。
※ 上記申請書のお取り寄せは、診療録管理までご連絡ください。
▼ 手数料（費用）について
医師による口頭説明、要約書の交付、謄写に関しては所定の料金がかかりますので診療情報の開示に要する料金のご案内をご参照ください。
診療情報の開示に要する料金のご案内お問い合わせ先
申請書を印刷・ダウンロードが不可能な方や郵送希望の方は、診療録管理室から郵送いたしますのでご連絡ください。
診療録管理室
郵便番号 ２９４－００１４
住 所 千葉県館山市山本１１５５
電 話 ０４７０－２５－５０１２（直通）
０４７０－２５－５１１１（代表）
ＦＡＸ ０４７０－２５－５１１０
※ ８：３０～１７：３０ （平日）