外来・入院 保険会社などの方

安房地域医療センターでは、保険会社や保険調査会社などから患者さまの診療情報（カルテや画像記録など）の開示や医師との面談を受け付けております。
ただし、診療情報の開示にあたっては、刑法上の守秘義務がありますので厳密な書類上の手続きが必要となります。

▼ カルテ開示・面談をご希望の方

申請書
診療情報開示申請書をご提出下さい。

診療情報開示申請書 記入例

申請の際に必要な書類
以下の3点が必須となります。
・申請者本人の運転免許証や旅券（パスポート）など、顔写真・生年月日が確認できるもの
・患者さまご本人の「本人同意書」（診療情報開示申請書」に記載欄があります）
・保険会社等の方は社員証、弁護士の方は弁護士であることを証明できるもの

▼ 手数料（費用）について

1 .医師との面談　　５,５００円
2 .照会書や回答書　　７,７００円
3 .診療録等、紙での複写　　１１円／１枚
4 .診療記録の不存在等証明書　　１,１００円
5 .画像記録謄写　ＣＤ－Ｒ　　５５０円／１枚
※   消費税込みです