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カルテ等開示希望の方

 安房地域医療センターでは、より質の高い開かれた医療を目指すことを目的として、患者様から診療内容の開示請求があった場合には、積極的に診療情報の開示を行っております。
 ただし、診療情報の開示にあたっては、刑法上の守秘義務がありますので厳密な書類上の手続きが必要となります。
 開示をご希望される方は、この「ご案内」(PDF:146KB)PDFをご覧いただき、必要な書類をご持参の上手続きされますようお願い致します。

開示申請について

診療情報開示申請書(様式1)(PDF:93KB)PDFを提出して下さい。

提出の際に必要なものは、次のとおりです。

ⅰ申請者本人の確認できるもの(運転免許証や旅券(パスポート)などの顔写真・生年月日が確認できるもの)
ⅱ本人以外の方が申請される場合は、申請者本人の確認できるもの患者さまとの関係を確認できるもの(戸籍謄本(抄本)、住民票、
法定代理人を確認できるもの)


記入例はこちらです。診療情報開示申請書(様式1)記入例(PDF:156KB) PDFをご参照ください。

※1 患者さまがお亡くなりになられている場合は、診療情報開示申請書と添付書類(ⅰ又はⅱ)の他に、申請書(その他)が必要になります。
※2 開示時(閲覧や説明が必要な場合)に患者さまと同席される方がいる場合は、診療情報開示申請書と添付書類(ⅰ又はⅱ)の他に、同席申請書が必要になります。

※1・2の場合の申請書のお取り寄せは診療情報管理室までご連絡をお願いいたします。

手数料(費用)について

医師による口頭説明、要約書の交付、謄写に関しては所定の料金がかかります。
診療情報の開示に要する料金のご案内(PDF:92KB)PDF をご参照ください。

保険会社や保険調査会社などからの開示申請について

お問い合わせ先

ご不明な点がございましたら、以下の問い合わせ先までご連絡下さい。

お問い合わせ先 

 診療録管理室 
 
 郵便番号 294-0014
 住所 千葉県館山市山本1155
 電話 0470-25-5012(直通) 
    0470-25-5111(代表)
 FAX 0470-25-5110
 E-mail  anzai.shigeo@awairyo.jp

※ 8:30~17:30 (平日)

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